Вх. №……………/……………………..

                                                                                              Директор ОЗ:

ДО

ДИРЕКТОРА НА                                                              Началник отдел:

РЗИ - ПЛОВДИВ

З А Я В Л Е Н И Е

От ...............................................................................................................................................................

/ трите имена /

……………………………………………………………………………….………………………....…

/ адрес, телефон /

……………………………………………………………………………….……………………..…..…

/ име и адрес на фирмата,телефон,е-mail /

ЕИК……………………………………………………………………………………………………….

УВАЖАЕМА ГОСПОЖО/ГОСПОДИН ДИРЕКТОР,

Моля, на основание чл. 38, ал. 5 от Закона за здравето, да бъде издадена Заповед за възстановяване експлоатацията на обект/ дейност в обект.

Обект: ……………………………………………………………………………………………..…….

……………………………………………………………………………………..................……….…..

Адрес: ……………………………………………………………………………………………...…….

……………………………………………………………………………...……………………………..

Дейност:  …..…………………………………………………………...………………………………..

……………………………………...……………………………………………………………………..

Декларирам, че желая изходният документ да бъде получен:

• в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
• чрез лицензиран пощенски оператор
• като вътрешна препоръчана пощенска пратка
• като вътрешна куриерска праткана адрес:……………………………………..………………

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката.

• като международна препоръчана пощенска пратка

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.

• по електронен път на адрес:………………………………………………………………………

Забележка: Вярното се отбелязва с Х.

Подпис:......................